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南昌市辖区高校大学生参加城镇居民基本医疗保险普通门诊包干管理试行办法
【 发布日期:2013-03-23 浏览数:

  第一章  总  则
  第一条  本办法适用对象:已按规定参加了南昌市城镇居民基本医疗保险的高校大学生。
  第二条  每年的9月1日至次年的8月31日为高校大学生的参保和待遇享受年度。大学生在校期间按学年连续参保。因毕业、退学离校等原因终止保险关系后停止享受保险待遇。
  第三条  参保大学生的普通门诊医疗补助待遇,暂由各高校实行门诊包干。门诊包干的就医管理工作由各高校医院(医务所)等相关管理机构承担,具体负责参保大学生的普通门诊就医及费用核报工作。
  高校大学生参加南昌市城镇居民基本医疗保险后,各高校应及时与市医疗保险经办机构签订门诊包干协议。高校应成立相应管理机构,妥善安排好参保大学生的普通门诊就医;市医疗保险经办机构应及时将门诊包干资金拨付到各高校,共同做好门诊包干的就医管理工作。
 

  第二章  门诊包干待遇
  第四条  门诊包干待遇支付范围为:参保大学生发生的符合规定的普通门诊医疗费用。
  第五条  门诊包干的单次门诊费用补助比例不低于80%。
  第六条  门诊包干待遇年度内最高补助额度为130元。
 

  第三章  就医管理
  第七条  参保大学生普通门诊实行定点管理。南昌市辖区内所有参保的高校医院(医务所)均为大学生普通门诊的定点门诊医疗机构。暂不能设立门诊定点医疗机构的高校可就近选择一家门诊定点医疗机构,经人力资源和社会保障行政部门认定资格后,与其签订定点管理服务协议,作为本校定点门诊医疗机构。门诊定点医疗机构要坚持因病施治的原则,合理检查、合理用药,为参保学生提供质优价廉的医疗服务。
  第八条  参保大学生普通门诊就医应凭《南昌市劳动和社会保障卡》到校医院(医务所)挂号就诊,所发生的医疗费用补助部分实行刷卡记账,其余部分由现金支付。
  第九条  经校医院(医务所)门诊定点医疗机构同意转诊的,可就近转入南昌市医保定点门诊医疗机构,发生的医疗费用先自行垫付,凭门诊发票到高校相关管理机构申请补助。
  第十条  门诊处方用药一般每次不超过3天剂量,慢性疾病不超过7天剂量,同类药品不超过两种。符合南昌市居民医保特殊病种范围的可申请特殊病种门诊补助待遇。门诊特殊病种的认定由市医保处经办机构负责办理,各高校医疗保险相关管理机构协助申报。
        第十一条  普通门诊诊疗项目范围:普通门诊病种主要为感冒、发烧、腹泻等常见病,具体诊疗项目按照国家有关规定执行,普通门诊用药目录参照《国家基本药物目录》执行。
  第十二条  普通门诊不予补助的费用:
        1、参保学生擅自在不符合本办法规定的诊所、医院就诊的,或在校外医院就诊无病历或正式发票的,或自行到医药公司、药店等非医疗机构购药的费用;
        2、属于南昌市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目及服务设施范围的,如:挂号费、工本费、出诊费、会诊费、救护车、营养费、中药代煎费等特需服务费用;各种整容、矫形手术治疗、药品、器具及健美的器具等费用;各种预防保健诊疗项目、各种医疗咨询、健康预测诊疗项目等。
        3、因违法犯罪、斗殴、酗酒、交通事故、医疗事故,赴境外港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用。

  第四章  资金管理
  第十三条  门诊包干资金由市医疗保险经办机构按各高校当年实际参保大学生人数,从筹集资金总额中按15%的标准划拨。2009年度为每人每年13.5元,2010年度为每人每年22.5元。门诊包干资金由市医疗保险经办机构于每年财政补助资金下达后的次月拨付各高校。普通门诊医疗补助资金实行专项管理、专款专用。
  第十四条  为确保高校门诊包干工作的顺利开展,从2010年起,建立普通门诊医疗包干资金市级统筹调剂机制。门诊包干资金当年有结余的,各高校可根据资金结余情况,适时调整补助额度、改善医疗条件,提高大学生普通门诊医疗水平;门诊包干资金当年度超支的,超支部分原则上由各高校自筹资金解决,自筹资金确有困难的,可申请统筹基金予以补充。申请统筹基金补充的高校,应将超支年度的学生门诊费用发生情况报市医疗保险经办机构,市医疗保险经办机构会同市财政相关部门对超支费用发生情况进行审核,符合我市居民医保政策规定的超支费用予以补充拨付。补充的额度人均不超过我市居民医保未成年人个人缴费标准。统筹基金补充的申请、核拔工作于超支年度次年的10月底前完成。
  第十五条  各高校相关管理机构应妥善建立门诊医疗包干资金的收支台帐,纳入全民基本医疗保险基金监管。对每年包干资金的使用情况进行运行分析,并将情况报市医疗保险经办机构。

  第五章  附  则
  第十六条  学生就诊时应自觉遵守本办法规定,文明就医,妥善保管好个人病历和就诊发票,不得无理取闹或纠缠医务人员。凡干扰医院正常医疗秩序的、或违规违纪弄虚作假造成不良后果的,将视其情节轻重给予纪律处分。
  第十七条  校医院(医务所)职工应严格遵守本办法的各项规定,实行岗位责任制,挂牌上岗,认真做好病情诊治和病历的诊疗记录工作,严格审核药品剂量的使用,不断提高服务质量。各高校、门诊定点医疗机构及其工作人员挪用、骗取城镇居民医疗保险基金的,以及参保大学生采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的,由市医疗保险经办机构责令退还;情节严重的,追究相关责任人的责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  第十八条  本办法自2009年9月1日起执行,由南昌市人力资源和社会保障局负责解释。

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