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南昌市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施意见
[洪府厅字[2010]182号
【 发布日期:2013-03-23 浏览数:

  南昌市城镇居民基本医疗保险工作自2007年4月开展以来,我市逐步建立了城镇居民基本医疗保险制度体系,为保障居民基本医疗、落实全市“民生工程”目标任务、构建和谐南昌,作出了积极的贡献。随着广大群众医疗需求的不断提高,城镇居民基本医疗保险统筹层次过低的问题日益突出。为解决我市城镇居民基本医疗保险各城区基金分块运作、抗风险能力弱、居民跨区看病难和提高基金抗风险能力等问题,建立起全市统一政策制度、统一基金管理和使用、统一业务经办管理、统一网络管理的“四统一”市级统筹运行机制,完善城镇居民基本医疗保险制度,根据《江西省人民政府办公厅关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》(赣府厅发[2009]97号)及《关于进一步推进南昌市城镇居民基本医疗保险工作的实施意见》(洪府发[2009]9号)文件精神,现就我市建立城镇居民基本医疗保险市级统筹有关问题提出如下意见:
  一、指导思想
  建立城镇居民基本医疗保险市级统筹的指导思想是:以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,深入贯彻落实科学发展观,按照构建社会主义和谐社会的总体要求,坚持以人为本,加快推进医疗保障制度建设,逐步提高医疗保险统筹层次,完善医疗保障调剂共济和抗风险机制,不断扩大基本医疗保险覆盖范围,逐步提高医疗保障水平,努力实现城镇居民人人享有基本医疗保障的目标。
  二、目标任务
  2009年底之前采取县、区经办、分级管理、计划控制、定额调剂、监督使用的办法,基本建立保障范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和实行基金风险调剂金制度的城镇居民基本医疗保险市级统筹管理政策。力争尽早实行城镇居民基本医疗保险基金统一征缴、支付和网络信息系统一体化管理。
  三、完善政策,全面推进城镇居民基本医疗保险市级统筹工作
  (一)统一城镇居民基本医疗保险缴费标准
  2010年起南昌市城镇居民基本医疗保险筹资标准为成年人每人每年260元,其中:中央财政补助60元,省财政补助42元(省直管县补助48元),市财政补助20元(省直管县补助14元),县、区财政补助38元,城镇居民个人缴费100元;未成年人每人每年150元,其中:财政补助120元(中央财政补助60元;省财政补助42元[省直管县补助48元];市财政补助6元[省直管县补助0元];县、区财政补助12元),个人缴纳30元。
  南昌市辖区内的高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的筹资标准为每人每年150元,其中:中央财政补助为60元,地方财政补助为90元,省属高校由省级财政补助,市属高校由市级财政补助。
符合以下条件的城镇居民,需个人缴费的部分,由财政全额负担。
  (1)低保居民:享受城镇最低生活保障待遇的居民;
  (2)重点优抚对象:享受抚恤补助待遇的重点优抚对象;
  (3)失业的十四类参战人员:失业的抗美援越、抗美援寮、珍宝岛作战、中印边界战、西沙保卫战、对越自卫反击战、南沙保卫战、抗美援柬、一江山岛作战、平叛作战、中缅边境作战、炮击金门、“八•六”海战、崇武以东海战的军队退役士兵。
  (4)城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、民政部门认定的城镇低收入家庭60周岁以上老年人。
  (5)凡整体参保家庭中70周岁以上(含70周岁)老人。
  (二)根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,合理确定城镇居民基本医疗保险待遇水平。
  从2010年起,参加了南昌市城镇居民基本医疗保险的居民可以享受以下待遇:
  1、门诊家庭补偿金。门诊家庭补偿金,按个人缴费标准的50%划入。成年人50元、未成年人15元。用于参保居民门诊医疗费用支付和抵缴大病补充保险的个人缴费。
  2、特殊病门诊待遇。实行市级统筹后,城镇居民基本医疗保险特殊病门诊病种数量、种类和限额标准统一按城镇职工基本医疗保险规定执行。具体规定按《南昌市人民政府办公厅印发关于调整提高南昌市城镇职工基本医疗保险政策待遇水平的通知》(洪府厅发[2009]48号)执行。其中,报销比例按城镇居民基本医疗保险住院三级医院报销比例执行;年度最高保险限额多病种按其中单病种最高限额执行;将血透、腹透、尿毒症和移植术后抗排斥药物治疗等病种限额同样按城镇居民住院统筹年度报销最高限额执行。
  3、住院医疗待遇。起付标准:一级医疗机构100元;二级医疗机构200元;三级医疗机构300元。补偿比例:一级医疗机构80%;二级医疗机构70%;三级医疗机构60%;因病情需要等原因需转外地治疗的,需经医疗保险经办机构审核批准。医疗保险经办机构批准同意转诊的,省内的可按就诊医院相应级别报销比例报销,省外的按60%比例报销。未经批准同意擅自转诊的费用不予报销。
  4、年度内最高累计支付限额(实际报销金额)为成年人25000元,未成年人35000元。结合大病补充医疗保险,城镇居民医疗保险年度内最高支付限额为成年人105000元/年,未成年人为115000元/年。以上限额指统筹基金和大病补充医疗保险支付的各项费用总额。
  5、南昌市城镇居民基本医疗保险三大目录统一执行省里居民基本医疗保险三大目录的范围标准。各级医疗保险经办机构应严格按照目录规定与定点医疗机构进行衔接。
  6、住院和门诊特殊病种治疗中使用乙类药品,个人需先自付15%后,再按照规定的比例报销;
  7、住院和门诊特殊病种中需要特殊检查、特殊治疗以及安装人工器官、心脏起搏器、施行器官组织移植的,个人需先自付20%后,再按照规定的比例报销;
  8、住院治疗中使用的特殊材料,报销最高限额为5000元;
  9、参保居民住院床位费报销标准,按照一级医院床位费12元/日、二级医院床位费16元/日、三级医院床位费20元/日的标准执行;低于规定标准的,按实结算,高于规定标准以上的部分,由个人全额自付;异地住院床位费的标准按照本市同级医院的标准执行。
  10、未成年人风险补偿。未成年人因疾病或意外事故死亡者,由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元(不含在35000元以内);未成年人(不含在校大学生)因自身责任发生意外伤害所发生的门诊目录范围内费用、住院医疗费,按规定的住院医疗费用补偿办法给予补偿(门诊治疗免起付标准费)。
        11、未成年人(含在校大学生)同时参加了城镇居民基本医疗保险和各种商业保险的,发生的医疗费用凭原始发票先由城镇居民基本医疗保险经办机构按照城镇居民基本医疗保险的规定报销。
  (三)建立城镇居民基本医疗保险市级统筹风险调剂金筹措机制,完善基金统筹管理办法。
  各级政府要加大对城镇居民基本医疗保险的投入,要按照城镇居民基本医疗保险筹资标准,将各级财政承担部分全额列入财政预算。
  2010年起,建立我市城镇居民基本医疗保险风险调剂金制度。风险调剂金每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中,按3%的比例逐年提取。规模保持在上一年度基金总额的10%,达到规定的规模后,不再继续提取。各县、区城镇居民基本医疗保险基金此前的历年结余部分和此前建立的风险基金纳入市级统筹风险调剂金提取和市级统筹管理范围。
  中央、省、市级财政承担的城镇居民基本医疗保险补助资金,由省、市财政直接拨付到市级医疗保险基金财政专户。市级财政在下拨补助资金的同时,各县区必须按规定上缴风险调剂金。实行统筹后,应建立全市城镇居民基本医疗保险统筹基金分配计划,由市级医疗保险经办机构编制列出各县区拨付清单,报市财政按期核拨,全额到位,实行计划控制。
  县、区按照政策规定支付参保居民待遇,当年统筹基金结余部分存留县、区财政专户,次年连同利息一并纳入市级统筹基金分配计划,实行县区统筹额结余管理。当县、区统筹基金累计结余超过当年统筹基金收入的25%,可向市申请开展城镇居民健康保健等费用支付;当所有县、区统筹基金累计结余均超过当年统筹基金收入的25%时,市应适当调整城镇居民基本医疗保险待遇支付管理。当期统筹基金发生超支的,先由累计基金予以抵补,抵补不足的部分,由市级统筹风险调剂金实行调剂。市级统筹风险调剂金管理使用办法由市社会保障、市财政部门制定后报市人民政府批准执行。
  今后,在实行市级统筹风险调剂金制度的基础上,力争尽早建立基金统一征缴和支付、风险共担的基金统筹管理机制。
  (四)提高医疗保障待遇水平
  1、建立和完善城镇居民大病补充医疗保险制度。建立城镇居民大病补充医疗保险管理办法。按照《关于进一步推进南昌市城镇居民基本医疗保险工作的实施意见》(洪府发[2009]9号)文规定,城镇居民应在参加基本医疗保险的基础上同时参加大病补充医疗保险,以提高城镇居民医疗保障水平。城镇居民大病补充医疗保险的管理办法、保费及待遇享受按洪府发[2009]9号文规定执行。筹资水平按成年人每人每年20元、未成年人每人每年15元的标准执行。依据江西省人力资源和社会保障厅印发的《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》(赣人社[2009]232号)及《关于进一步推进南昌市城镇居民基本医疗保险工作的实施意见》(洪府发[2009]9号)文的规定,根据公平、公正、公开的原则,政府组织招标,由中标的商业保险公司承办大病补充医疗保险经办业务。
  2、合理保障城镇居民基本医疗保险参保人员中生育妇女在孕期、产时及产后的基本医疗。城镇居民基本医疗保险参保人员中的生育妇女,因生育需要进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等按普通门诊结算;住院分娩费用及产后并发症纳入住院医疗补助范围,并设报销最高限额,具体标准为:顺产1000元,剖腹产2000元。
  3、切实解决参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的农民工等医疗费用报销问题。农民工等在本文件发布之日前已参加城镇居民基本医疗保险,又参加了城镇职工基本医疗保险的,可在按城镇职工基本医疗保险规定报销医疗费用后,凭城镇职工基本医疗保险费用结算单,结算单中三大目录内其个人负担部分的费用由城镇居民基本医疗保险按规定报销。本文件颁布后,居民或职工不得同时参加两种以上(含两种)社会医疗保险,应该严格按照各自身份参加相应的社会医疗保险。
  4、进一步规范和健全市级统筹后的参保缴费经办流程。市级统筹后,取消城镇居民基本医疗保险享受待遇等待期制度。每年的最后一个季度为次年城镇居民基本医疗保险参保的办理期,次年1月1日起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。
  新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险,但需在出生后1个月之内补办申报缴费手续。
户籍由外地迁入南昌市辖区的居民,在原户籍地参加了社会基本医疗保险的可在其户籍迁入后一个月内在户籍所在地办理参保手续;在原户籍地未参保的应在每年最后一个季度到户籍所在地办理参保手续。
  市级统筹后,中断参保的,应自中断年份起按参保年度筹资标准全额补缴应保年限的参保费用。办理中断续保的时间仍为每年最后一个季度,自次年1月1日起按规定享受居民医保待遇。中断缴费期间的门诊家庭补偿金自补缴后予以补足,期间发生的医疗费用不予报销。
  四、健全市级统筹经办管理工作机制
  (一)建立全市城镇居民基本医疗保险工作情况通报制度
  1、按月填报业务报表。各县、区医疗保险经办机构应按月将参保登记人数、扩面征缴、基金征缴以及住院、特殊病门诊等发生人次情况报市医疗保险经办机构。
  2、按季通报。市医疗保险经办机构每季度将各县、区业务报表进行统计、分析和汇总后,报人力资源和社会保障行政部门,由人力资源和社会保障行政部门向全市进行通报。
  3、做好参保目标人群的动态核定工作。各县区医疗保险经办机构要及时做好本辖区城镇居民医保目标参保人群的调查、摸底和核定工作,及时掌握目标参保人群的动态变化,每半年向市级经办机构报告一次,确保全市扩面征缴工作的及时跟进和有效开展。
  (二)建立全市统一的医疗保险信息管理系统
  结合“金保工程”建设,整合资金、资源,使用全市统一的应用软件,建立全市统一的医疗保险网络系统,实现全市政策一致,待遇一致,监督管理服务一致,实现全市医疗保险“一卡通”结算,并为实现全省医疗保险“一卡通”的目标奠定基础,本实施意见下发后严禁各县、区再单独开发居民基本医疗保险应用软件,杜绝相关的重复建设和投资。
  2010年底前,全市各级医疗保险经办机构应实现参保居民的持卡就医,与本统辖地区的定点医疗机构实行联网结算,切实方便参保居民持卡就医。
(三)加强经办能力建设,建立市级统筹工作目标考核机制和激励机制
  市人力资源和社会保障部门要努力加强基本医疗保险经办机构的能力建设,进一步加大在专业人才队伍、网络信息化系统建设等方面的工作力度。市财政部门要积极建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制,提高经办机构的管理和服务能力。
  建立城镇居民基本医疗保险扩面征缴工作激励机制,分年度实行逐级考核。具体办法为:凡经考核完成全年扩面征缴目标任务的,依据实际完成的参保人数,按每个参保人每年按4元的标准安排考核激励经费,不含财政负担的大学生参保人员。市级医疗保险经办机构的工作经费由市级财政全额承担,县区医疗保险经办机构考核激励经费由市、县区财政各负担50%,列入各级财政年度预算据实核拨。考核激励经费用于弥补各级城镇居民基本医疗保险经办机构、劳动保障事务所的工作经费。承担了城镇居民基本医疗保险经办管理工作任务的街道(乡镇)劳动保障事务所,每年由市医疗保险经办机构会同各县区医疗保险经办机构进行考核,提出考核意见报人力资源和社会保障行政部门审查同意后,给予安排适当工作激励经费。
  五、此前出台的有关我市城镇居民基本医疗保险的文件、办法中的内容,与本实施意见相冲突的,以本实施意见为准。本实施意见自颁布之日起执行,由市人力资源和社会保障局负责解释。
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