参保教职工门诊特殊慢性病待遇申请程序

按照江西省医疗保险管理中心2020年38号文件通知的要求，自2020年10月1日起，门诊特殊慢性病待遇的认定权限下放至就诊的省本级公立三级定点医疗机构（例如南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院等），参保教职工请按通知规定，自行去医院申请门诊特殊慢性病待遇，校医保办现仅提供慢性病申请材料的咨询服务。

注：职工可以到手机上，下载“江西人社”APP，或者拨打医保热线电话12345，查询慢性病审核结果。

医保办慢性病申请咨询时间及地点：

每周二上午：前湖校医院217室

每周三上午：青山湖北校区物理楼202室

每周五上午：东湖南区行政楼103室

 关于进一步优化省本级门诊特殊慢性病待遇认定流程的通知

省本级各参保单位、省本级公立三级定点医疗机构、景德镇市第一人民医院、萍乡市第二人民医院、九江市第一人民医院、新余市人民医院、鹰潭市人民医院、赣州市人民医院、吉安市中心人民医院、宜春市人民医院、抚州市第一人民医院、上饶市人民医院：

为贯彻落实国家医疗保障局《关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）“鼓励将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的定点医疗机构，由定点医疗机构‘一站式’受理，经办机构对医疗机构认定情况进行有效监管”的要求，深化“放管服”改革，简化经办流程，提高经办效率，切实保障参保人的医疗待遇水平，为参保人提供更加优质、便捷的医保经办服务，现就进一步优化省本级门诊特殊慢性病待遇认定流程有关事项通知如下：

一、省本级门诊特殊慢性病待遇认定权限

1.在昌的省本级参保人员：门诊特殊慢性病待遇的认定权限下放至就诊的省本级公立三级定点医疗机构（以下简称定点医院）。

2.省内异地安置的省本级参保人员：门诊特殊慢性病待遇认定权限下放至安置地统筹区指定的定点公立医疗机构（以下简称指定医疗机构）、南昌大学第一附属医院（以下简称一附院）和南昌大学第二附属医院（以下简称二附院）。

3.跨省异地安置的省本级参保人员：门诊特殊慢性病待遇的认定权限下放至一附院和二附院。

二、省本级门诊特殊慢性病待遇认定流程

（一）在昌的参保人员申请流程

1.经定点医院确诊门诊特殊慢性病后，参保人填写《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》（附件1），由诊断科室副主任以上医师在《申请表》上填写认定意见。认定通过的，参保人将《申请表》交给确诊科室。

2.确诊科室将《申请表》和《申请门诊特殊慢性病须提供的医学证明材料》（附件3）中规定的相关医学证明材料（含电子病历）一并提交给本医院的医保管理部门按规定认定。认定通过的，在《申请表》上加盖医保管理部门印章；缺少相关材料的，一次性告知确诊科室补充所需材料。

3.自参保人将《申请表》交给确诊科室之日起15日内，定点医院医保管理部门将认定通过人员《申请表》（盖章PDF版本）按病种汇总分类后，通过电子邮件等方式发送至省医疗保险基金管理中心（以下简称省医保中心）进行备案。

（二）省内异地安置参保人员申请流程

1.在异地安置地所在统筹区指定的定点医疗机构申请流程

（1）经安置地二级以上公立定点医疗机构确诊门诊特殊慢性病后，参保人将填写好的《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》和《申请门诊慢特病须提供的医学证明材料》中规定的相关医学证明材料（电子病历）一并提交给该安置地统筹区指定的医疗机构医保管理部门。

（2）指定医疗机构医保管理部门收到相关材料后按规定认定。认定通过的，在《申请表》上加盖医保管理部门印章；缺少相关材料的，一次性告知参保人员补充所需材料。

（3）指定医疗机构医保管理部门自收到《申请表》之日起15日内，将认定通过人员《申请表》（盖章PDF版本）按病种汇总分类后，通过电子邮件等方式发送至省医保中心进行备案。

2.选择一附院和二附院的申请流程按照下列跨省异地安置人员的申请流程进行。

（三）跨省异地安置人员申请流程

1.申请方式

（1）参保人网上申请

一附院申报方式：参保人关注“南昌大学第一附属医院”微信公众号- 进入我的账户 - 医保宣传-慢病申报，按要求发送身份信息、相关病历和医学证明材料等信息。

二附院申报方式：参保人关注“南昌大学第二附属医院医疗服务”公众号—进入我的费用-微官网-慢病申报或扫描慢病申报二维码进入系统，并按要求上传身份信息、相关病历和医学证明材料等信息。

（2）参保人或委托单位经办人现场申请参保人或单位经办人将填写好的《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》和《申请门诊慢特病须提供的医学证明材料》中规定的相应医学证明材料一并提交给一附院、二附院医保管理部

门。

（3）参保人邮寄申请

参保人可通过邮寄的方式，将填写好的《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》和《申请门诊慢特病须提供的医学证明材料》中规定的相应医学证明材料邮寄至一附院、二附院医保管理部门。

2.一附院、二附院医保管理部门确定提交的信息、《申请表》和相应医学证明材料符合相关要求的，在《申请表》上加盖医院医保管理部门印章；缺少材料的，一次性告知参保人员补充所需材料。

3.一附院、二附院医保管理部门自收到参保人申请材料之日起15日内，将认定通过人员《申请表》（盖章PDF版本）按病种汇总分类后，通过电子邮件等方式发送至省医保中心进行备案。

（三）省医保中心备案流程

1.省医保中心自收到邮件之日起3日内录入到省本级医疗保险业务系统，录入次日起享受慢性病待遇。

2.省医保中心每月将慢性病认定情况通过电子邮件等方式集中反馈给参保单位。

（四）门诊特殊慢性病备案后归档流程

定点医疗机构医保管理部门填报《江西省本级医疗保险门诊慢特病待遇申报汇总表》（附件4），将认定通过的慢性病纸质材料（含个人《申请表》和医学证明材料）按病种整理好归档，于每月月底前将《汇总表》和纸质材料一并报至省医保中心归档。

三、加强门诊特殊慢性病待遇认定的监督检查

1.省医保中心组织专家或者委托第三方，定期开展对门诊特殊慢性病认定确认的核查工作。在核查工作中，发现定点医院认定确认把关不严的，使参保人员享受了门诊特殊慢性病待遇，按照定点医疗机构协议，对违反协议规定的定点医院、医保医师进行处理，同时取消参保人的门诊特殊慢性病资格。

2.定点医院以欺诈、伪造证明材料或者其他手段使参保人员享受门诊特殊慢性病待遇，骗取医保基金的，依法依规进行处理。

3.参保人因弄虚作假取得门诊特殊慢性病资格的，骗取医保基金的，依法依规进行处理。

4.定点医院应当加强内部管理，常态化宣传学习医保政策文件，督促医保医师依法依规为参保人员提供优质、便捷的服务。禁止跨科室跨专业认定确认门诊特殊慢性病。

四、其他规定

本通知从下发之日起执行。省本级职工门诊特殊慢性病管理的相关规定与本通知不一致的，按本通知要求执行。

邮 箱：jxydjy123@163.com

省医保中心联系人：戴 俊、黄莉

联系电话：（0791）86658623；86658125

附件:

1.江西省门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表

2.江西省本级门诊特殊慢性病病种

3.申请门诊特殊慢性病须提供的医学证明材料

4.江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病待遇申报汇总表

5.部分公立定点医疗机构电话和联系人

江西省医疗保险基金管理中心

2020年10月1日

附件5：

省直机关事业单位医疗保险门诊特殊

慢性病申报须知

参保人员在申请门诊特殊慢性病待遇资格时，除须出具本年度内三级以上定点医疗机构出具的疾病（诊断）证明书原件、个人填写的《江西省本级职工医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》、本人身份证复印件外，还需按病种提供以下医学证明材料：

1、恶性肿瘤：（1）病理报告、细胞学阳性检查或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）；（2）近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录；（3）其他与病种相关材料（CT、核磁共振、同位素、内窥镜）。 

审核标准：疾病证明、（1）、（2）

2、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）：（1）提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单；（2）近两年的门诊（住院）的腹透或血透治疗；（3）近三年内的诊疗记录；（4）与病种相关的其他检查资料。

审核标准：疾病证明、（1）、（2）

3、器官移植后抗排斥治疗：（1）器官移植手术记录单和出院小结；（2）本年度连续服用抗排斥药物治疗记录；（3）其他与病种相关的检查化验材料；（4）近三年内的诊疗记录。

审核标准：疾病证明、（1）、（2）

4、血友病：（1）凝血因子测定异常：Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度；（2）凝血象报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良；（3）实验室全套：PT、APTT、TT报告；（4）脏器或关节出血（畸变）的相关材料；（5）近三年内连续治疗的就诊记录。

审核标准：疾病证明、（1）（2）加（3）（4）（5）中任一项。

5、艾滋病：（1）HIV检测阳性报告；（2）近三年内诊疗医疗记录。

审核标准：疾病证明、（1）

6、系统性红斑狼疮：（1）除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告单；（2）一次以上抗核型贫血（白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少）的血象报告；（3）一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告；（4）一次以上抗核抗体阳性报告；（5）近三年内相关免疫学检查报告单；（6）连续的诊疗记录。

审核标准：疾病证明、（1）加（2）（3）（4）中任意两项

7、再生障碍性贫血：（1）骨髓细胞学检查报告单；（2）一次以上全血细胞减少、网织红细胞<0.01的检查报告单；（3）近三年连续治疗的诊疗记录。

审核标准：疾病证明、（1）、（2）

8、帕金森氏综合症：（1）有服用多巴胺类药物史；（2）病史两年以上，有相应病历记录；（3）有一次该病的住院记录；（4）排除脑外伤、中风等疾病的检查报告。

审核标准：疾病证明、（1）加（2）（3）的任意一项

9、精神病：（1）一次以上精神病出院小结；（2）连续一年以上门诊治疗精神病病历；（3）排除其他器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。

审核标准：精神专科医院出具的疾病证明、（1）或（2）的任意一项

10、高血压病：（1）两次以上在二级以上（含二级）定点医疗机构门诊和住院病历复印件，病历中须有血压测量记录（收缩压>160mmhg、舒张压>100mmhg）；（2）连续治疗高血压的病历记录；（3）近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；（4）近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）；（5）近五年以内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）；（6）近五年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）；（7）近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）。

审核标准：疾病证明、（1）、（2）加（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项

11、糖尿病：（1）两次以上血糖化验报告单：空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖&ge;11.1 mmol/l；（2）近三年内连续使用降糖药或胰岛素的记录；（3）提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单；（4）血糖化验检查报告单；（5）其他与病种相关材料。

审核标准：疾病证明、（1）、（2）、（3）

12、慢性病毒性肝炎（肝功能异常）、肝硬化：（1）提供近三年来至少两次以上的肝功能检查报告单；（2）近三年来连续治疗病历记录；（3）病毒性肝炎阳性检查报告；（4）肝硬化影像学检查阳性报告；（5）与病种相关的其他检查资料。

审核标准：疾病证明、（1）、（2）加（3）或（4）

13、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎：（1）近三年内的肺功能报告单；（2）近三年内的胸片阳性报告单；（3）近三年内的CT阳性报告单；（4）两年以上病程和治疗记录；（5）其他辅助检查：痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性，支气管舒张试验阳性。

审核标准：疾病证明、（1）、（2）、（3）

14、冠心病（冠脉支架术后）：（1）冠脉支架置入手术记录单和出院小结；（2）冠状动脉造影检查阳性报告；（3）两次以上心电图ST、T明显缺血性改变，或负荷运动试验阳性；（4）心肌梗死病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）；（5）其他辅助检查：核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。

审核依据：疾病证明、（1）或（2）或（3）（4）两项都具备

15、脑血管病（脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形）：（1）至少一次脑部CT检查报告单（明确显示以上疾病）；（2）其他与病种相关材料；（3）近三年内连续治疗的病历记录。

审核标准：疾病证明、（1）

16、肺结核：（1）结核菌病原性检测阳性报告；（2）近一年内服用抗结核药物记录；（3）近一年内的胸片或CT检查及报告单。

审核标准：疾病证明、（1）、（2）

17、肾病综合征：（1）尿蛋白阳性，>3.5g/天；（1）血浆白蛋白低于25g/L；（3）血脂高于正常标准；（4）肾功能、双肾超声等其他辅助检查

审核依据：疾病证明、（1）、（2）

18、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上：（1）以下检查结果提示心脏病变：心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉照影、心脏超声检查等；（2）近三年来心脏彩超提示心脏舒缩异常，心脏泵出血量减少的阳性报告；（3）一次以上因心功能不全的住院记录；（4）近三年来连续诊疗记录。

审核标准：疾病证明、（1）、（2）

19、老年痴呆症：（1）脑电图显示慢波明显增多;(2) 脑部CT检查，显示脑室增大及脑沟变宽等异常，或者为全面的脑萎缩；（3）一年以上老年痴呆病史；（4）六个月以上的连续治疗病历或出院小结；（5）通过神经系统检查及脑电图、CT检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆。

审核依据：疾病证明、（3）、（4）、（1）或（2）

20、慢性房颤：（1）至少两次心电图提示房颤；（2）24小时动态心电图提示房颤；（3）排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤；（4）近三年来连续诊疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）或（4）

21、心肌病（原发性）：（1）排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病；（2）心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大；（3）心电图检测显示心律失常；（4）出现充血性心力衰竭症状；（5）心肌酶谱检查显示心肌受损；（6）其他影像和实验室检查能提示心肌病的；（7）近三年来连续诊疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（7）、（2）（3）（4）（5）（6）中任意两项

22、甲亢性心脏病：（1）甲状腺激素测定异常（血清T3、T4、FT3、FT4升高）；（2）连续治疗甲亢药物服用记录；（3）影像和实验室检查有1项或以上的心脏异常（包括心率失常、心脏扩大、心率衰竭、二尖瓣脱垂伴病理性杂音等）；（4）排除其他病因引起的心脏病

审核依据：疾病证明、（1）、（2）、（3）

23、甲状腺功能低下症：（1）最少一次甲状腺功能低下临床症状和并发症入院诊疗记录；（2）血清甲状腺激素测定水平低于正常值；（3）基础代谢率测定、甲状腺抑制试验、甲状腺免费试验或其他辅助实验室检查能证明甲状腺功能异常的检测报告；（4）近三年来连续诊疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）或（3）

24、皮质醇增多症（库欣综合征）：（1）最少一次因库欣综合征入院诊疗记录；（2）实验室检测库欣综合征阳性报告（血清皮质醇测定、24hUFC、DST等）；（3）近三年来因库欣综合征的连续服药记录或手术记录。

审核依据：疾病证明、（2）、（1）或（3）

25、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）：（1）最少一次因艾迪生病入院诊疗记录；（2）血、尿皮质醇水平测定低于正常值的检查报告；（3）其他辅助检查报告：血浆促肾上腺皮质激素及其相关肽N-POMC的测定异常、促肾上腺皮质激素兴奋试验异常、腹平片及肾上腺CT扫描示肾上腺区异常、血中抗肾上腺抗体阳性等；（4）近三年来因艾迪生病的连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）或（3）（4）

26.1、慢性肾炎：（1）两次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）；（2）有水肿及高血压病史；（3）肾功能受损的检查报告；（4）肾活检病理检查阳性报告；（5）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）（3）（4）其中一项

26.2、紫癜性肾炎：（1）最少一次因皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等过敏性紫癜症状并入院诊疗记录；（2）两次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）；（3）肾功能受损的检查报告；（4）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）

27.1、牛皮癣：（1）最少一次诊疗记录，能反映牛皮癣典型的临床表现；（2）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）

27.2、系统性硬皮病：（1）掌指关节近端的硬皮变化一项（可累及整个肢体、面部、全身及驱干），手指硬皮病、手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失、双肺基底纤维化其中的两项；（2）自身免疫性抗体检测阳性报告，血液检查血沉增快，红细胞减少，血小板减少，呈现轻度贫血、嗜酸性粒细胞增多；（3）尿检蛋白尿阳性，镜下可见红细胞和管型；（4）生化学检查异常：血清白蛋白降低，球蛋白增高，血中纤维蛋白原含量增高；部分患者血中肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶升高；血清钾、氯、尿素氮与肌酐可有不同程度的异常;(5)近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）（3）（4）其中一项

28、股骨头坏死：（1）X线等影像学检查提示骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷；（2）最少一次因股骨头坏死的入院诊疗记录；（3）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）

29、类风湿性关节炎：（1）最少一次因对称性的手、脚的小关节疼痛的入院诊疗记录，病程至少6周；（2）实验室检查类风湿因子阳性（滴度>1:20）；（3）有皮下结节或X片示肿胀关节形态改变；（4）其他辅助实验室检查阳性：抗核周因子，（ADF），抗黄瓜酸肽抗体CCP，抗角蛋白抗体（AKA）；（5）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明（1）、（3）、（2）或（4）

30、强制性脊柱炎：（1）双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级（炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎），骶髂关节影像学检查阳性报告；（2）血液检查血小板升高、贫血、血沉增快或C反应蛋白升高；（3）HLA-B27基因检测阳性；（4）超声检查病变部位阳性报告；（5）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）（3）（4）中任意两项。

31.1、运动神经元病：（1）最少一次因肌无力、肌萎缩入院诊疗记录；（2）肌电图显示下运动单位病变，而外周神经传导速度正常；（3）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）。

31.2、多发性硬化病：（1）最少一次入院诊疗记录；（2）影响学检查中枢神经系统多发性病灶；（3）脑脊液检查存在自身免疫性炎症反应；（4）电生理检查存在脱髓鞘病变异常；（5）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）（3）（4）中任意一项

32、重症肌无力：（1）最少一次因肌无力入院诊疗记录；（2）肌电图异常报告；（3）病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头处改变、胸腺病变；（4）血清自身抗体阳性报告；（5）其他辅助实验阳性报告：肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等；（6）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）、（3）（4）（5）中任意一项

33、痛风：（1）血尿酸测定男性>416&mu;mol/L(7mg/dl)，女性>357&mu;mol/L(6mg/dl)；（2）血、尿常规及血沉提示异常；（3）痛风关节X线等影像学检查阳性；（4）痛风关节穿刺积液、结石实验室检测阳性；（5）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）（3）（4）中任意一项

34、慢性骨髓炎：（1）提供急性骨髓炎或开发性骨折病史记录；（2）X线及其他影像学检测阳性报告；（3）病变部位病历及实验室检查阳性报告；（4）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）或（3）

35、慢性消化性溃疡：（1）内镜检查阳性报告；（2）X线钡餐检查阳性报告；（3）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）或（2）

36、癫痫：（1）因癫痫发作的入院诊疗记录；（2）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）

37、慢性肺源性心脏病：（1）有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病记录；（2）胸部X线提示肺动脉扩展、右心室增大等阳性报告；（3）心脏超声提示室间隔增厚、右心室增厚等阳性报告；（4）心电图阳性报告；（5）肺功能障碍报告；（6）其实肺源性心脏改变的其他检查报告；（7）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）、（3）

38、骨髓增生异常综合征：（1）至少三次以上血象提示持续（&ge;6月）一系或多系血细胞减少：（2）骨髓实验室检测提示异常：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%、环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例&ge;15% 、原始细胞中达5～19% 、染色体异常；（3）其他辅助检查：流式细胞术显示骨髓细胞表型异常、单克隆细胞群存在明确的分子学标志、HUMARA（人类雄激素受体）分析，基因芯片谱型或点突变、3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（&plusmn;集簇）形成显著和持久减少；（4）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）或（3）

39、原发性慢性血小板减少性紫癜：（1）至少三次以上检查血小板低于正常值；（2）脾脏不增大或仅轻度增大；（3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍；（4）排除继发性血小板减少症；（5）近三年来连续治疗记录。

审核依据：疾病证明、（1）、（2）、（3）、（4）

附件一：《江西省直、中央驻赣机关事业单位医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》
附件二：《省直机关事业单位医疗保险门诊特殊慢性病申报须知》
附件三：《关于进一步优化省本级门诊特殊慢性病待遇认定流程的通知》